Stress aigu et stress chronique

Agression exceptionnelle et nuisances de la vie courante

• La réaction de stress normale
• Les stress aigus dépassés
• Les stress chroniques
• Une échelle clinique du stress chronique

Tel que défini par H. SELYE, qui a créé le mot, le stress est la réaction d'alarme et de défense de l'organisme face à une agression ou une menace et, par extension, à toute situation contraignante ou désagréable. Cette réaction peut donc avoir lieu aussi bien lors d'événements exceptionnels, soudains et brutaux, tels qu'agression physique, viol, prise d'otage, bombardement, accident, catastrophe, etc... que dans des situations contraignantes de la vie courante, telles que nuisance sonore, vibrations, nuisance thermique, rythmes de travail trop rapides, menaces verbales, harcèlement psychologique, conflits, disputes, soucis financiers ou autres, etc...

En principe, le stress est une réaction utile, inspirant l'action adéquat à maîtriser la situation, ou à y échapper, ou à s'adapter tant bien que mal à ses effets. Mais cette réaction est coûteuse en énergie physique et psychique, accompagnée de manifestations physiologiques inhabituelles et gênantes, et, si elle est trop intense, trop prolongée ou répétée à de trop courts intervalles, elle épuise les réserves de l'organisme et débouche sur des variantes de stress dépassé et de stress pathologique. En pratique, il convient de distinguer la réaction de stress à une agression ponctuelle, et la réaction de stress perpétuée ou chronique., entretenue par une nuisance prolongée. La première est aigue, mais éphémère et débouchant sur un état de post-stress avec sensation d'épuisement physique et de soulagement (encore qu'elle puisse donner lieu à des névroses psycho-traumatiques chroniques ultérieures). La seconde est durable et se traduit par un état pathologique chronique de stress perpétué, qui perdure au moins autant que la nuisance en cause.

La réaction de stress normale

La réaction de stress normale est le fruit d'une mobilisation bio-physiologique salvatrice qui échappe à notre volonté et a pour effet de nous mettre en état de défense : attitude tendue, sens en éveil, excès de sucre dans le sang (prêt pour une utilisation musculaire), fuite de la masse sanguine de la périphérie vers les organes centraux, tension artérielle élevée et pouls plus rapide (préparation pour un effort cardio-vasculaire exceptionnel), etc...

Sur le plan psychologique, toujours d'une manière automatique qui échappe à notre volonté, la réaction de stress a trois effets salutaires : elle est focalisatrice d'attention, mobilisatrice d'énergie et incitatrice à l'action. Elle réveille la vigilance, chasse les rêveries en cours, et concentre l'attention sur la prospection de la situation de danger. Elle ravive l'acuité du jugement, mobilise les capacités d'évaluation et de raisonnement, rappelle en mémoire les schémas de défense appris et inspire l'élaboration d'une décision. Enfin, elle arrache l'esprit à son indolence et son indécision, lui donne confiance en soi, le pousse à agir et à agir rapidement.

Mais, toute mobilisation biologique et mentale se paie de la rançon de perturbations psychiques, physiologiques et motrices. Le sujet stressé ressent une tension psychique pénible, il ressent de la peur, de l'appréhension de l'avenir et parfois de la détresse, s'il a l'impression de n'être pas secouru. Sa mobilisation bio-physiologique provoque des symptômes gênants, tels que pâleur, sueur, oppression, thoracique, tachycardie, spasmes digestifs et nausées. Enfin, sur le plan moteur, il peut lui arriver d'avoir des gestes lents, ou précipités et maladroits, de trembler et de bégayer, car on ne saurait oublier que le stress n'est pas un état de routine et de calme , mais un état d'exception et de tension.

Les stress aigus dépassés

La décharge émotive différée.

Une forme assez souvent observée de stress dépassé est la décharge émotive différée ou tardive. Chez des individus, des sauveteurs en particulier, qui ce sont dépensés sans compter pendant tous les moments critiques, se dévouant pour les autres, engagés à fond dans l'action jusqu'à épuisement de leurs réserves, devant réprimer leurs propres réactions émotionnelles pour mieux agir et pour ne pas inquiéter les autres, la décompensation tardive survient lorsque le danger est écarté et que l'action est terminée. Toute la tension anxieuse accumulée revient alors en force et s'extériorise dans une décharge libératrice. Il peut s'agir d'accès de prostration avec pleurs, ou d'agitation, ou de colère et d'agressivité, parfois même de libération physiologique : sueur, vomissement, émission involontaire d'urine, diarrhée. Par exemple, après un tremblement de terre, un sauveteur qui s'était très bien comporté pendant toutes les opérations de sauvetage, mais avait dû dissimuler sa propre émotion en voyant des cadavres d'enfants, s'est écroulé au sol quand les opérations ont été terminées et a eu une violente crise de larmes. Une femme qui avait dû contrôler sa peur pendant le hold-up d'une banque   où elle était prise en otage a, une fois les malfaiteurs partis, eu une perte d'urine involontaire. Ces réactions, libératrices, sont éphémères, suivies d'une sensation d'apaisement, et sans lendemain.

La sidération.

Lorsque le stress est trop intense, massif, d'emblée, il déborde toutes les possibilités de réponse de l'organisme, qui a alors recours à un modèle de réaction archaïque : la sidération. Elle est stupéfaction sur le plan intellectuel (le sujet est incapable de rien comprendre, de juger, ni de raisonner), stupeur sur le plan affectif (il est privé de sentiment, hébété, vivant comme dans un rêve artificiel, sans peur et sans courage, comme un automate), et de sidération ou inhibition sur le plan moteur (il demeure immobile, le faciès figé, incapable de faire un geste ni un pas et incapable de parler). De telles réactions sont assez souvent observées dans les situations de danger soudaines et brutales. Par exemple, lors d'un attentat terroriste par bombe, une victime a dit plus tard : « je me regardais brûler immobile, sans bouger ni rien faire ». En général, la réaction de sidération est éphémère, avec retour rapide à la conscience normale et à un comportement adapté : mais elle n'est pas toujours sans lendemain, car elle témoigne d'un stress intense, mal assimilé, et qui peut donner lieu ensuite à une névrose psycho-traumatique.

L'agitation brouillonne.

C'est l'inverse de la réaction de sidération. Le sujet stressé ressent un impérieux besoin d'agir, il ne peut pas supporter de rester immobile et inactif ; d'autant plus que l'action « occupe » et empêche de se laisser envahir par la peur. Mais, faute de sang-froid, faute de lucidité, et faute aussi de disposer de modèles d'action appris auparavant ou ordonnés par un cadre, le sujet va décharger sa tension dans un gesticulation brouillonne et inefficace : gestes inutiles, déplacements de va-et-vient, ordres contradictoires. Un tel comportement, qui peut précipiter le sujet stressé dans le danger, est en outre nuisible par son effet contagieux et par la perturbation qu'il provoque au sein de la communauté exposée au même danger. En général, cette réaction agitée est, elle aussi, éphémère et sans séquelle.

La fuite panique.

Variante unidirectionnelle de la réaction agitée, elle répond, comme elle, à un besoin impérieux d'agir ou, au moins, de s'éloigner du danger. Reliquat d'une réaction archaïque collective organisée et salvatrice (la « fuite ensemble » du troupeau), elle devient pathologique lorsqu'elle est inappropriée à la situation, irraisonnée et contagieuse, et se transforme en fuite éperdue, parfois au sein même du danger. Elle peut être individuelle ou collective, et, dans ce dernier cas, surgir d'emblée ou se propager de proche en proche, comme une perle qui déferle. Non durable (elle fonction de la durée de la course physique), elle se résout plus souvent spontanément que sous l'injonction invigorante d'un cadre et ne laisse pas, en principe de séquelle.

Les réactions névrotiques.

Les réactions névrotiques surtout phobiques et hystériques, sont le fait de sujets prédisposés qui ont, le plus souvent, présenté de tels comportements dans d'autres circonstances. Ils teintent leur stress de leur manière habituelle de réagir. La réaction phobique est dominée par la peur phobique, irraisonnée, de tout stimulus rappelant le danger : bruit, odeur, vision, décor, personnage : la sirène d'une ambulance, le bruit d'une explosion ou d'un écroulement, l'odeur du sang ou de la poussière, la vue des peurs « conditionnées » survient pendant la situation stressante, ou après, ou théâtral, visant à capter   l'attention de l'entourage et à mobiliser égoïstement toute sa sollicitude. On voit ainsi des sujets se livrer à des crises compulsives, à des désespoirs   spectaculaires, ou, plus théâtralement à de faux états seconds, quasi-somnambuliques ou faussement hallucinés. Plus que les simples réactions néphrotiques nécessitent des soins médicaux et des mesures de surveillance et d'isolement.

Réactions confusionnelles et délirantes.

Il est exceptionnel qu'un individu, sous le coup d'un stress extrêmement intense, perde totalement le sens des réalités, au point de présenter un état « psychotique ». On a observé toutefois des réactions de stress confusionnelles, où le sujet ne sait plus qui il est, ni où il est, ni quel jour on est, et présente un faciès totalement hébété, incapable de comprendre et de répondre aux questions qu'on lui pose (mais, attention, certaines grandes hystéries simulent de tels états à s'y méprendre). On a observé aussi des réactions dépressives mélancoliques délirantes, où les sujets se croyaient perdus et coupables, et s'accusaient sans raison d'être la cause de l'accident ou de la catastrophe occasion de stress ; plus rares sont les réactions maniaques, où le stress déclenche une euphorie joviale et une excitation joyeuse et brouillonne qui n'est pas du tout de mise avec la gravité et la tristesse de la situation. Les comportements de toutes ces réactions psychotiques (qui sont en général le fait de sujets déjà connus comme malades mentaux ou fragiles) sont spectaculaires, souvent durables et nécessitent des soins et une surveillance médicale serrée.

Les stress chroniques

A la différence des stress engendrés par la survenue soudaine et brutale d'un danger grave, les stress perpétués ou chroniques sont le fait d'une accumulation, d'une perduration, ou d'une répétition de nuisances ou de conflits à laquelle le sujet ne peut échapper et qui use ses capacités de résistance. Il s'agit en général des situations nuisibles, contraignantes ou désagréables de la vie courante, plus ou moins bien tolérées selon la personnalité du sujet, selon son état social dont il dispose. Ces états de stress perpétués réalisent des tableaux cliniques particuliers, dans lesquels l'anxiété (psychique ; somatique et neurovégétative) et la dépression, unanimement constatées, cèdent toutefois le pas à des symptômes plus aigus , plus spectaculaires et plus typiques qui sont :

1. l'hypersensibilité aux stimuli visuels et sonores (le patient ne supporte pas le bruit ni l'éclairement)
2. les céphalées, les vertiges, les bourdonnement d'oreille, les troubles visuels (flou visuel, « mouches volantes »)
3. l'asthénie, physique, intellectuelle et sexuelle (lassitude, effondrement à l'effort, fatigabilité ; labilité de l'attention, troubles de mémoire, difficulté de concentration ; émoussement du désir sexuel, raréfaction des rapports sexuels, frigidité ou impuissance)
4. la perte d'appétit
5. l'insomnie, surtout d'endormissement
6. les ruminations mentales incoercibles, sur la nuisance en cause, sur l'impossibilité d'y échapper et sur l'absence de solution
7. la perte du contrôle émotionnel, avec sensiblerie et crises de larmes
8. l'aboulie, la perte de l'intérêt pour le travail et les loisirs, l'impression d'un avenir bouché
9. l'irritabilité caractérielle, avec les troubles relationnels qui s'ensuivent.

Une échelle clinique du stress chronique

Pour le praticien, il est utile de disposer d'un instrument clinique adéquat à inventorier et évaluer les états de stress chroniques de la vie courante, observés avec une fréquence croissance en pratique psychiatrique ambulatoire et surtout en pratique généraliste. Leurs tableaux cliniques sont encore trop méconnus, ou considérés comme « normaux », ou encore masqués par l'importance de la demande « somatique », que le patient croit devoir mettre en avant pour s'adapter à l'univers d'une consultation « médicale ».

Un inventaire clinique objectif, systématique et différencié (quels sont les symptômes les plus intenses) permet d'établir le diagnostic (qui reposera aussi sur l'identification d'une nuisance, d'un souci majeur ou d'un   conflit qui agresse le patient), d'évaluer la gravité du cas, d'aménager la thérapeutique en fonction du profil sémiologique et de suivre avec précision l'évolution du cas sous traitement.

L'échelle clinique qui suit le plan d'un examen médico-psychiatrique systématique des états de stress chroniques, comporte cent symptômes unitaires répartis en vingt rubriques sémiologiques (à coter chacune une échelle d'intensité de 0 à 5, soit sur un total de 0 à 100 points), répond à ces objectifs. Elle a fait l'objet d'une première validation, par application à des cas de gravité différente et par application à des suivis thérapeutiques.

Louis CROCQ
Président de la Société Française de Médecine Psychosomatique